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      醫保須知

       十二種慢性病有哪些?如何確認和就醫?支付比例和限額為多少?

      1.享受補充醫療保險補助的十二種慢性?。ㄒ韵潞喎Q“門慢”)是:糖尿病、高血壓(Ⅱ,Ⅲ期)、慢性肝炎(甲肝除外)、惡性腫瘤、冠心病、帕金森氏病、腦中風后遺癥(含腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血)、慢性支氣管炎(含支氣管哮喘)、慢性腎炎(含腎功能不全)、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血。

      2.有資格鑒定“門慢”疾病的醫療機構為:人民醫院、二院、三院、四院、中醫院、101醫院、傳染病醫院(限慢性肝炎)、婦幼保健院(限婦科、乳房??茞盒阅[瘤)、江原醫院(限糖尿?。?。

      3.有上述慢性病的參保人員,如要享受慢性病待遇,可由上述醫療機構開具“門慢”鑒定表,在社保中心各辦事處登記并約定一家“門慢”醫院,在個人賬戶資金用完并自負滿補充醫療保險門檻費(70周歲以下800元,70周歲以上600元)后,其費用符合慢性病用藥范圍的,在約定的“門慢”醫院直接劃卡結算。在非約定“門慢”就診的醫療機構劃卡就醫不享受“門慢”待遇。

          4.十二種慢性病門診費用,在個人醫療賬戶用完并自負滿門檻費后,超出部分符合慢性病用藥范圍的,補充醫療保險給予一定的補助:70周歲以下門檻費800元,超出部分補充醫療保險基金支付比例為70%,年最高限額為3500元。70周歲以上門檻費600元,超出部分補充醫療保險基金支付比例為80%,年最高限額為4000元。

       

      個人如何約定社區衛生服務中心就醫及比例?

      1.參保人員可攜市民卡、《醫療保險病歷證》到就近一家社區衛生服務中心辦理約定登記手續,其約定登記手續一經辦理,年內不可變更。如下一年度需要變更的,須在當年11月至12月到新的定點社區衛生服務中心辦理變更手續。

      2. .參保人員個人賬戶資金用完后在約定的社區衛生服務中心就醫發生的門診費用,應直接劃卡結算,其費用符合職工基本醫療保險規定的,在職和退休人員個人支付比例分別為30%15%,統籌基金支付比例分別為70%85%,年最高限額分別為5000元和6000元。

          3.201311日起門診約定社區的參保人員按規定轉診到非約定醫療機構門診就醫的,每次轉診費用由約定社區醫療機構根據病情,確定限額(不含自費、自理費用),在限額以內發生的醫療費用基金支付部分,不再個人墊付報銷,直接由社保經辦機構按規定與轉入的醫療機構結算;超過限額的費用原則上由個人負擔。

       

      什么是統籌基金的起付標準?我市的具體標準是多少?

      1.所謂統籌基金的起付標準,即通常所說的統籌基金給付的“門檻”,是指統籌基金支付參保職工醫療費用前,職工個人按規定需先自付一定數額醫療費后,統籌基金才開始按規定的比例給付的標準。

      2.我市的具體標準是:三級醫療機構(市級),在職職工為950元,退休人員為750元;二級醫療機構(區級),在職職工為750元,退休人員為600元;一級醫療機構(不含社區衛服務中心),在職職工和退休人員均為400元;社區衛生服務中心,在職職工和退休人員均為300元。

      3.起始費的計算,年內第一次住院按起付標準支付,第二次住院按起付標準的50%,第三次及以上住院均按起付標準的25%支付,上述起始費在出院時直接劃卡結算。

        

        統籌基金的支付比例是如何規定的?最高支付限額為多少?

      1.參保職工住院的醫療費超過起付標準以上部分,由統籌基金和職工個人按“分段計算,累加支付”的辦法支付。具體比例為:在職職工在三級醫療機構住院,醫療費用在1萬元(含1萬元)以下,統籌基金支付84%,個人自付16%;醫療費用在1萬元至4萬元(含4萬元),

      統籌基金支付88%,個人自付12%。在職職工在二級及以下醫療機構住院,醫療費用在1萬元(含1萬元)以下,統籌基金支付88%,個人自付12%,醫療費用在1萬元至4萬元(含4萬元),統籌基金支付90%,個人自付10%。在職職工在社區衛生服務機構住院,醫療費用4萬元(含4萬元)以下,統籌基金支付92%,個人自付8%。

      2.退休人員在上述在職個人自付比例基礎上減半執行。建國前參加革命工作的老工人個人自付比例為在職職工的30%。

      3. 醫療費用在4萬元以上,不分醫療機構級別和人員類別,個人均自付8%。

      4.2012年起,參保人員住院醫療(含門診特殊病種治療)費用最高支付限額,由原職工基本醫療保險12萬元,補充醫療保險26萬元,調整為基本醫療保險30萬元,補充醫療保險不再設置最高支付限額。

       

       

       

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